Образец заявления на возврат товара

Индивидуальному предпринимателю

Пушкину Д.И.

от ____________________________________

Ф.И.О

проживающего по адресу:________________

______________________________________

Паспорт серия:_______№________________

Выдан: кем, когда_______________________

_______________________________________

Телефон _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Я,__________________________________________________________________________________________________________________________________________



прошу возвратить мне денежные средства в сумме (прописью)___________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________



уплаченные за (указать основания оплаты)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



в связи с (указать причину отказа) ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам (указывается наименование и реквизиты банка (БИК, корреспондентский счет, расчетный счет получателя)):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение: (Фото товара, чеки и другие документы подтверждающие основание возврата)

« » _______________20 г. подпись